Burmistrz Miasta i Gminy Piaseczno
ul. Kościuszki 5
05-500 Piaseczno

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

Zgodnie z art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*/, po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..................................................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..................................................................................................................................

4. Numer telefonu: 

..................................................................................................................................

5. NIP: .......................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: 

..................................................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
  ...................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1.	Imię i nazwisko młodocianego pracownika:

 .................................................................................................................

2.	Adres zamieszkania młodocianego pracownika:

 ..................................................................................................................

3.	Data urodzenia: .......................................

4.	Zawód: ………………………………………………………… 

5. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy.

6. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ...............................................................................................................................

 7. Okres kształcenia młodocianego pracownika ..........................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

8. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w  danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

9. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania określonej pracy:
     
     ..........................................................................................................................

10. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika:    

....................................
      
  11. Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą o rzemiośle?: 
a)	tak
b)	nie*/
	
1.	ZAŁĄCZNIKI:
2.	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników; 
3.	Kopię dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej  u pracodawcy;
4.	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego;
5.	Kopia dyplomu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania,
6.	Kopię świadectwa pracy młodocianego pracownika,
7.	Aktualny wydruk z CEIDG lub z KRS w zależności od rodzaju działalności prowadzonej przez pracodawcę,
8.	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
9.	oświadczenia o pomocy de minimis, otrzymane w roku, w którym pracodawca ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
10.	Oświadczenie o poniesionych kosztach.
Kopie poświadczone za zgodność z oryginałem przez pracodawcę lub osobę uprawnioną,
.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*/   niepotrzebne skreślić